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Article N°26183
LES ASSISES DE LA SANTE MENTALE ET DE LA PSYCHIATRIE
27 et 28 septembre 2021
EN BREF
Promises depuis début 2020 et suspendues à cause de la pandémie, ces Assises ont été clôturées par le Président de la République pour en souligner l’importance. Elles se sont soldées par un épais dossier presse sur lequel nous reviendrons ci-dessous. Il mérite en effet de s’y attarder car il montre enfin une prise en compte du délabrement de la psychiatrie française, naguère une des meilleures au monde. Il énonce 30 mesures et les chiffre en termes financiers, plutôt modestement il est vrai comparativement aux besoins d’un secteur public très en retard et même « paupérisé » selon l’expression d’une précédente ministre de la Santé. Un plan qui contient de bonnes options mais présente aussi de graves lacunes surtout en ce qui concerne les solutions post-hospitalisation pour les psychotiques sévèrement handicapés.
EN BREF
Promises depuis début 2020 et suspendues à cause de la pandémie, ces Assises ont été clôturées par le Président de la République pour en souligner l’importance. Elles se sont soldées par un épais dossier presse sur lequel nous reviendrons ci-dessous. Il mérite en effet de s’y attarder car il montre enfin une prise en compte du délabrement de la psychiatrie française, naguère une des meilleures au monde. Il énonce 30 mesures et les chiffre en termes financiers, plutôt modestement il est vrai comparativement aux besoins d’un secteur public très en retard et même « paupérisé » selon l’expression d’une précédente ministre de la Santé. Un plan qui contient de bonnes options mais présente aussi de graves lacunes surtout en ce qui concerne les solutions post-hospitalisation pour les psychotiques sévèrement handicapés.
Finalement, avec les péripéties de la pandémie et le début des grandes manœuvres en vue des présidentielles, ces Assises trop tardives ont été un escamotées dans les médias.
Selon divers comptes-rendus, ces Assises, seraient passées à côté de grands sujets, notamment à côté de l’état dramatique de la psychiatrie française sur lequel nous ne reviendrons pas ici, sauf pour signaler la tribune parue dans Le Parisien, à la veille des Assises, le 25 septembre 2021[1]. Cette tribune signée par plus de 180 personnalités dont la moitié de psychiatres libéraux ou hospitaliers, des psychologues, des sociologues, des soignants, des responsables associatifs, dénonce les maltraitances subies par des patients par l’abus des recours, faute d’autres moyens, aux contentions physiques et aux isolements psychiatriques (sans parler de l’abus des « camisoles chimiques »). Hélas, rien de nouveau. Ces abus sont le fruit mixte d’un criant manque de moyens (lits et personnel) et de l’obsession sécuritaire prédominante depuis les lois d du 21 juillet 2009 (HPST) et du 5 juillet 2011 (sur les soins sans consentement).
Cependant, il serait injuste de ne pas noter les avancées dans différents domaines touchant la santé mentale en générale, une notion un peu trop extensive mais à la mode, et la psychiatrie en particulier qui nous intéresse au premier chef.
Revenons au dossier presse comme fil conducteur[2].
Il commence par une série de 14 éditoriaux ministériels bien sûr remplis de plaidoyers pro domo et de bonnes intentions (tant mieux), mais quelque peu convenus avec les poncifs habituels (déstigmatisation, inclusion, bienveillance, prévention, etc.). La plupart sont axés sur la santé mentale des publics dont ces ministres ont la tutelle et de l’impact dépressif de la pandémie. Retenons cependant cet engagement d’importance majeure si suivi d’effet du premier[3], celui du ministre de la Santé :
« Il va de soi que nous n’atteindrons ces objectifs qu’au prix d’un renforcement de la psychiatrie de secteur et d’un appui, à la psychiatrie publique afin d’accompagner une dynamique nouvelle pour l’ensemble des professionnels qui prennent en charge nos concitoyens ».
On ne manquera pas de se féliciter de la pérennisation et du renforcement de la psychiatrie de secteur dont nous avons par ailleurs souligné qu’elle avait contribué à l’excellence de la psychiatrie publique française.
Très intéressant est l’édito de la ministre de la Transition écologique et du Logement, qui recoupe de très près nos préoccupations :
« … la nécessité de travailler simultanément l’accès au logement et l’accès à la santé pour l’insertion des personnes sans domicile fixe. C’était déjà la philosophie du programme national « Un chez soi d’abord » qui permet aux personnes avec un long parcours de rue touchées par des troubles psychiatriques de se reconstruire et d’envisager l’avenir. Dans la lignée du Logement d’abord, il s’agit de proposer un logement pérenne à la personne, en même temps qu’on lui propose un suivi médical. Ce programme concerne 2 000[4] personnes diagnostiquées bipolaire ou schizophrène et auparavant sans abri. Il a fait ses preuves avec plus 85 % des personnes qui sont toujours dans leur logement. Désormais, nous devons aller plus loin en « allant vers » un plus grand nombre de personnes pour leur proposer un accompagnement psychologique. C’est l’objectif de la création de pools de psychologues qui iront en centres d’hébergement et pourront agir en complément de l’accompagnement social déjà réalisé. Je me félicite de ce nouveau pas franchi pour une meilleure prise en charge des personnes sans domicile fixe. »
Quand on sait que la « dangerosité » des psychotiques qui défraie la chronique des faits divers est directement liée à leur état d’abandon sans toit stable et sans soins suivis, on ne peut que se féliciter qu’un ministre s’exprime pareillement.
Notons aussi, dans la contribution de la secrétaire d’Etat aux personnes handicapées (contribution qui aurait du sans doute être beaucoup plus développée en raison de la relation entre santé mentale et handicap psychique), la mention suivante :
« J’ai souhaité conforter à l’occasion de ces Assises les réseaux de soutien par les pairs que sont les groupes d’entraides mutuels (GEM), les « clubs house » et les référents pairs dont l’action participe à la diversification et la simplification de l’offre d’accompagnement ». Brefs, merci (mérité) aux non (encore) professionnels qui, tant bien que mal, tentent de pallier aux insuffisances de la psychiatrie publique.
Après les éditoriaux, le dossier comporte 3 parties principales :
1. Vouons d’abord la synthèse des « mesures-clés » :
Une lacune saute aux yeux : ne figure pas dans ces mesures-clés l’accès à un logement stable pour les malades mentaux SDF pourtant clairement préconisé par l’éditorial de la ministre du Logement. Ne pas oublier que les malades mentaux encore hébergés dans leur famille sont également des SDF en puissance lors de la disparition ou dislocation de celle-ci. Une mesure pour développer le « housing first » aurait donc dû figurer en tête du tableau. Et bien sûr, vous pourrez constater dans le tableau financier ci-dessous que cette mesure n’existe pas.
Observons donc le tableau qui suit, nous y surlignons les mesures qui nous paraissent les plus importantes pour inverser la courbe de la décadence de la psychiatrie en France :
2. Synthèse des financements prévus pour les mesures annoncées lors des Assises de la santé mentale et de la psychiatrie (en M€)
*sous réserve d’ajustement.
Mise en perspective
Le détail des financements prévus donnent d’une part la mesure de l’engagement, qui reste somme toute modeste (2 milliards sur 5 ans pour un sujet qui concerne 12 millions de Français soit 33 € par an et par patient en plus du budget actuel). Rappelons les chiffres cités par la « feuille de route » de la précédente ministre de la Santé (juin 2018) :
« Le coût économique et social des troubles mentaux est évalué à 109 milliards d’euros par an, dont :
En ne retenant que les chiffres relevant du budget annuel de la nation, 20 milliards, il augmentera de 350 à 450 millions €, soit 2 % au mieux. L’inflation, quoi.
A noter que les dépenses résultant du recours aux psychologues libéraux (mesure 18) représentent à elles seules le tiers des dépenses promises, alors que l’amélioration du fonctionnement de la psychiatrie publique ne récolte que 43 % de cet engagement de dépenses (860 millions € sur 5 ans)[5], alors que ce devrait être de loin l’objectif principal.
Selon divers comptes-rendus, ces Assises, seraient passées à côté de grands sujets, notamment à côté de l’état dramatique de la psychiatrie française sur lequel nous ne reviendrons pas ici, sauf pour signaler la tribune parue dans Le Parisien, à la veille des Assises, le 25 septembre 2021[1]. Cette tribune signée par plus de 180 personnalités dont la moitié de psychiatres libéraux ou hospitaliers, des psychologues, des sociologues, des soignants, des responsables associatifs, dénonce les maltraitances subies par des patients par l’abus des recours, faute d’autres moyens, aux contentions physiques et aux isolements psychiatriques (sans parler de l’abus des « camisoles chimiques »). Hélas, rien de nouveau. Ces abus sont le fruit mixte d’un criant manque de moyens (lits et personnel) et de l’obsession sécuritaire prédominante depuis les lois d du 21 juillet 2009 (HPST) et du 5 juillet 2011 (sur les soins sans consentement).
Cependant, il serait injuste de ne pas noter les avancées dans différents domaines touchant la santé mentale en générale, une notion un peu trop extensive mais à la mode, et la psychiatrie en particulier qui nous intéresse au premier chef.
Revenons au dossier presse comme fil conducteur[2].
Il commence par une série de 14 éditoriaux ministériels bien sûr remplis de plaidoyers pro domo et de bonnes intentions (tant mieux), mais quelque peu convenus avec les poncifs habituels (déstigmatisation, inclusion, bienveillance, prévention, etc.). La plupart sont axés sur la santé mentale des publics dont ces ministres ont la tutelle et de l’impact dépressif de la pandémie. Retenons cependant cet engagement d’importance majeure si suivi d’effet du premier[3], celui du ministre de la Santé :
« Il va de soi que nous n’atteindrons ces objectifs qu’au prix d’un renforcement de la psychiatrie de secteur et d’un appui, à la psychiatrie publique afin d’accompagner une dynamique nouvelle pour l’ensemble des professionnels qui prennent en charge nos concitoyens ».On ne manquera pas de se féliciter de la pérennisation et du renforcement de la psychiatrie de secteur dont nous avons par ailleurs souligné qu’elle avait contribué à l’excellence de la psychiatrie publique française.
Très intéressant est l’édito de la ministre de la Transition écologique et du Logement, qui recoupe de très près nos préoccupations :
« … la nécessité de travailler simultanément l’accès au logement et l’accès à la santé pour l’insertion des personnes sans domicile fixe. C’était déjà la philosophie du programme national « Un chez soi d’abord » qui permet aux personnes avec un long parcours de rue touchées par des troubles psychiatriques de se reconstruire et d’envisager l’avenir. Dans la lignée du Logement d’abord, il s’agit de proposer un logement pérenne à la personne, en même temps qu’on lui propose un suivi médical. Ce programme concerne 2 000[4] personnes diagnostiquées bipolaire ou schizophrène et auparavant sans abri. Il a fait ses preuves avec plus 85 % des personnes qui sont toujours dans leur logement. Désormais, nous devons aller plus loin en « allant vers » un plus grand nombre de personnes pour leur proposer un accompagnement psychologique. C’est l’objectif de la création de pools de psychologues qui iront en centres d’hébergement et pourront agir en complément de l’accompagnement social déjà réalisé. Je me félicite de ce nouveau pas franchi pour une meilleure prise en charge des personnes sans domicile fixe. »Quand on sait que la « dangerosité » des psychotiques qui défraie la chronique des faits divers est directement liée à leur état d’abandon sans toit stable et sans soins suivis, on ne peut que se féliciter qu’un ministre s’exprime pareillement.
Notons aussi, dans la contribution de la secrétaire d’Etat aux personnes handicapées (contribution qui aurait du sans doute être beaucoup plus développée en raison de la relation entre santé mentale et handicap psychique), la mention suivante :
« J’ai souhaité conforter à l’occasion de ces Assises les réseaux de soutien par les pairs que sont les groupes d’entraides mutuels (GEM), les « clubs house » et les référents pairs dont l’action participe à la diversification et la simplification de l’offre d’accompagnement ». Brefs, merci (mérité) aux non (encore) professionnels qui, tant bien que mal, tentent de pallier aux insuffisances de la psychiatrie publique. Après les éditoriaux, le dossier comporte 3 parties principales :
- Une synthèse de ce que ses auteurs considèrent comme les mesures-clés décidées lors de ces Assises, que nous apprécierons plus ou moins comme telles et que nous commentons ci-dessous dans un premier tableau ;
- Une présentation plus détaillée de 30 mesures, chiffrées sur 5 ans. Vous pouvez en prendre connaissance en utilisant le lien donné en note 2 ;
- Un tableau récapitulatif des moyens financiers prévus sur ces 5 ans pour chacune de ces 30 mesures, que nous reproduisons ci-après.
1. Vouons d’abord la synthèse des « mesures-clés » :
| Mesures clés | N° | Nos commentaires |
Psychologues
|
8, 9 et 18 |
Bien que ne pouvant remplacer les psychiatres (= médecins) le recours aux psychologues peut décharger les premiers des cas les moins sévères et orienter vers eux les autres. |
Prévention
|
2, 3 et 12 |
On ne peut qu’approuver si le dispositif médical suit |
Enfants/ados
|
14 15 16 |
Ce sont des centres de ressources et d’orientions pour ados en difficultés de santé. Bon outil de précocité de la prise en charge Aux associations parentales de voir si c’est suffisant en quantité Les CMP-IJ sont notoirement en sous-effectif sur de nombreux territoires, donc excellente mesure, peut-être quantitativement insuffisante. |
Psychiatrie adulte
|
19 22 |
Mêmes remarques que pour les CMP-IJ. Quid des lits hospitaliers ? Les secteurs doit rester hospitalo-centré. Le dossier ne parle (mesure 22) que d’ouvertures « à la demande et périodiques ». Pas rassurant en termes de stabilité des moyens et pérennité des soins. On ne peut être que d’accord. |
Formation
|
24, 25 et 26 |
Le détail prévoit de revaloriser les salaires des psychiatres et pédopsychiatres, d’en former plus en CHU, et de former l’équivalent des anciens infirmiers psychiatriques (supprimés en 1992). Que du bon. |
Recherche
|
27 à 30 |
C’est bien sûr indispensable, et il est bien spécifié que la recherche ne doit pas être centrée uniquement sur les neurosciences |
Une lacune saute aux yeux : ne figure pas dans ces mesures-clés l’accès à un logement stable pour les malades mentaux SDF pourtant clairement préconisé par l’éditorial de la ministre du Logement. Ne pas oublier que les malades mentaux encore hébergés dans leur famille sont également des SDF en puissance lors de la disparition ou dislocation de celle-ci. Une mesure pour développer le « housing first » aurait donc dû figurer en tête du tableau. Et bien sûr, vous pourrez constater dans le tableau financier ci-dessous que cette mesure n’existe pas.
Observons donc le tableau qui suit, nous y surlignons les mesures qui nous paraissent les plus importantes pour inverser la courbe de la décadence de la psychiatrie en France :
2. Synthèse des financements prévus pour les mesures annoncées lors des Assises de la santé mentale et de la psychiatrie (en M€)
| Coût total sur | 2022 | 2023 | 2024 | 2025 | 2026 | 5 ans | |
| ÉCOUTER : PROMOUVOIR UNE CULTURE DE LA SANTÉ MENTALE ACCUEILLANTE ET INCLUSIVE AU SEIN DE NOTRE SOCIÉTÉ ET DE L’ACTION PUBLIQUE | |||||||
| 1 | Assurer une communication grand public régulière sur la santé mentale | 2,5 | 6,5 | 10 | 10 | 10 | 39 |
| 2 | Mettre en service le numéro national gratuit de prévention du suicide | 21,6 | 21,6 | 21,6 | 21,6 | 21,6 | 108 |
| 3 | Renforcer la prévention de la souffrance psychique dans le monde du travail | ||||||
| 4 | Faire de la santé mentale une priorité permanente du Comité Interministériel pour la santé | 4 | |||||
| 5 | Favoriser l’émergence d’intervenants-pairs professionnels | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 20 |
| 6 | Renforcer le déploiement des GEM et des « clubs house » |
8 | 10 | 10 | 10 | 10 | 48 |
| 7 | Augmenter le nombre d’équipes mobiles psychiatriques intervenant auprès des personnes âgées en EHPAD et autres ESMS |
5 | 5 | 5 | 5 | 5 | 25 |
| 8 | Doter les SSIAD/SPASAD d’un financement complémentaire pour un temps de psychologue |
5 | 5 | 5 | 5 | 5 | 25 |
| 9 | Faciliter la prise en charge psychologique des personnes dans les centres d’hébergement et les lieux d’accueil | 10 | 20 | 30 | 30 | 30 | 120 |
| PRÉVENIR : REPÉRER ET AGIR PLUS PRÉCOCEMENT POUR LA SANTÉ PSYCHIQUE DES ENFANTS ET DES JEUNES | |||||||
| 10 | Mettre en œuvre la stratégie des 1 000 premiers jours et déployer une offre de psychiatrie en périnatalité | ||||||
| 11 | Définir une stratégie multisectorielle de déploiement des compétences psychosociales (CPS) | ||||||
| 12 | Amplifier le déploiement des premiers secours en santé mentale (PSSM) | 0,8 | 0,8 | ||||
| 13 | Faire émerger un acteur en charge de la coordination de la santé des 3-11 ans | 1 | 1,2 | 1,2 | 3,4 | ||
| 14 | Renforcer les maisons des adolescents (MDA) | 5 | 10,5 | 10,5 | 10,5 | 10,5 | 47 |
| 15 | Développer l’offre d’accueil familial thérapeutique (AFT) | 2,5 | 5 | 5 | 12,5 | ||
| 16 | Renforcer les centres médico-psychologiques infanto-juvéniles (CMP-IJ) | 8 | 16 | 24 | 24 | 24 | 96 |
| 17 | Renforcer les moyens dédiés à la prise en charge du psycho- traumatisme |
1,5 | 3,5 | 3,5 | 3,5 | 3,5 | 15,5 |
| DÉVELOPPER : RENFORCER LA COUVERTURE MÉDICALE EN SANTÉ MENTALE ET SON ACCESSIBILITÉ | |||||||
| 18 | Prise en charge par l’Assurance maladie d’une prestation d’accompagnement psychologique réalisée par un psychologue en ville |
50 | 100 | 170 | 170 | 170 | 660 |
| 19 | Améliorer le repérage et la prise en charge précoce par un renforcement des CMP adultes | 8 | 16 | 24 | 24 | 24 | 96 |
| 20 | Apporter une réponse plus adaptée aux besoins de soins urgents et non programmés : le volet psychiatrie du SAS |
1,2 | 2,4 | 2,4 | 2,4 | 2,4 | 10,8 |
| 21 | Améliorer l’accès aux soins somatiques pour les patients souffrant de troubles psychiatriques | 4 | 10 | 10 | 10 | 10 | 44 |
| 22 | Adapter l’offre de soins pour mieux répondre aux besoins par un dispositif de « lits à la demande » |
15 | 25 | 25 | 25 | 25 | 115 |
| 23 | Revaloriser les tarifs de la psychiatrie et de la pédopsychiatrie en ville notamment pour favoriser une meilleure prise en charge des enfants atteints de trouble du neuro développement |
43 | 43 | 43 | 43 | 43 | 215 |
| 24 | Augmenter le nombre de postes de chefs de clinique et disposer d’un poste hospitalo-universitaire titulaire en pédopsychiatrie par faculté et CHU |
0,156 | 1.11 | 1,67 | 2,22 | 2,22 | 7,77 |
| 25 | Améliorer la formation initiale des futurs psychiatres et pédopsychiatres | 10,9 | 10,9 | ||||
| 26 | Promouvoir les infirmiers de pratique avancée mention psychiatrie et santé mentale (PSM) | 3 | 3 | 6 | 6 | 6 | 27 |
| PRÉVOIR : INVESTIR DANS LA RECHERCHE EN SANTÉ MENTALE ET LES OPPORTUNITÉS OFFERTES PAR LE NUMÉRIQUE | |||||||
| 27 | Lancer un programme de recherche dans le domaine « santé mentale et psychiatrie » |
10 | 10 | 15 | 20 | 25 | 80* |
| 28 | Créer un institut de stimulation cérébrale de Paris | 3,3 | 5,7 | 4 | 3,3 | 2,9 | 19,2 |
| 29 | Créer le centre E-CARE de prise en charge et de recherche sur l’enfant |
20 | 20 | 40 | |||
| 30 | Développer l’usage du numérique en santé mentale | 5,3 | 5,3 | 5,3 | 2 | 2 | 19,9 |
| TOTAL | 218 | 353 | 456 | 437 | 452 | 1916 | |
Mise en perspective
Le détail des financements prévus donnent d’une part la mesure de l’engagement, qui reste somme toute modeste (2 milliards sur 5 ans pour un sujet qui concerne 12 millions de Français soit 33 € par an et par patient en plus du budget actuel). Rappelons les chiffres cités par la « feuille de route » de la précédente ministre de la Santé (juin 2018) :
« Le coût économique et social des troubles mentaux est évalué à 109 milliards d’euros par an, dont :
- 65 milliards pour la perte de qualité de vie,
- 24,4 milliards pour la perte de productivité liée au handicap et aux suicides,
- 13,4 milliards dans le secteur médical,
- 6,6 milliards pour le secteur médico-social »
En ne retenant que les chiffres relevant du budget annuel de la nation, 20 milliards, il augmentera de 350 à 450 millions €, soit 2 % au mieux. L’inflation, quoi.
A noter que les dépenses résultant du recours aux psychologues libéraux (mesure 18) représentent à elles seules le tiers des dépenses promises, alors que l’amélioration du fonctionnement de la psychiatrie publique ne récolte que 43 % de cet engagement de dépenses (860 millions € sur 5 ans)[5], alors que ce devrait être de loin l’objectif principal.
[1] https://www.leparisien.fr/societe/sante/abus-en-psychiatrie-le-cri-dalarme-des-medecins-25-09-2021-EQRFMTWQOVEC3KW5JESRDCJMZI.php
[2] Photos des ministres extraites de ce dossier. Lien vers le dossier presse intégral : https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/dp_sante_mentale-ok_01.pdf
[3] Les contributions suivantes de quelques lignes sont celles des ministres de l’Education, de la Justice, de l’Intérieur, de l’Enseignement supérieur, de l’Agriculture, de la Fonction publique, de l’Ecologie et du Logement, des Sports, des Comptes publics, de l’Autonomie, et des secrétaires d’Etat au Handicap, aux retraites et à la santé au travil, et enfin à l’enfance et aux familles.
[4] Le programme Un logement d’abord se targue d’avoir aidé en 4 ans 280.000 SDF de toutes sorte à obtenir un toit sur la tête, ce qui est considérable. Mais sur ces 280.000, seulement 2000 (0,7%), si on lit bien la ministre, sont des psychotiques, alors qu’on sait par ailleurs qu’au moins la moitié des sans-abri ou précaires souffrent de maladies mentales. Ce n’est pas surprenant, le toit ne suffit pas pour ce public particulier, il faut aussi des soins et de l’accompagnement. Sur ce programme, suivre le lien https://www.gouvernement.fr/logement-d-abord-4-ans-de-resultats-et-de-mobilisation-territoriale-pour-les-personnes-sans-domicile
[5] En additionnant les dépenses des mesures 7, 8, 9, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 19, 20, 22, 23, 24, 25, 26.
Herve Gandillon
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